病例分享:兒童氣管內異物取出新方法
2014-10-14 14:44:50   來源: 丁香園   作者:  評論:0 點擊:

目前,已經有許多種內鏡技術用于取出成人或者兒童的氣管異物。其中,標準的治療方法是通過支氣管鏡進行異物取出,但是這種方法在取出深部異物的時候有一定的困難。用傳統的檢測手段不容易發現停留在 3、4 級氣道的異物,進而造成診斷的困難。

目 前成人患者中已經開始應用心臟介入中血管異物取出設備進行氣管異物取出。密歇根兒童醫院的 Thatte 醫學學士及其同事首次對在心導管室聯合應用兒童心臟介入技術和肺部介入技術進行支氣管異物取出進行了嘗試。文章發表在近期的 JAMA  Pediatrics 雜志。

病例 1

16 歲女孩因氣管異物轉入。入院 4 天前,患兒吸入訂書釘。胸片顯示訂書釘位于右主支氣管內(圖 1A)。起初嘗試使用支氣管鏡取出異物沒有成功,并且還造成右側張力性氣胸,進而給予胸腔閉式引流進行治療。之后患者被轉入我院。決定在心導管室內于透視 介導下行異物取出,如果無效則進行外科手術。

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圖 1. A. 胸片顯示異物在右下肺葉。B. 指引導管接近異物。C. 用血管鉗夾取異物并上升至氣管。D. 將支氣管導管和導管一起撤回至聲帶以上。

全 麻并接機械通氣后,使用 7.5mm 的支氣管導管探查支氣管,使用的指引導管是 6-Fr JR-4 的,導絲為 0.035 英寸的,指引導管從支氣管導管的側孔伸出到達異物(圖 1B)。起初嘗試應用多個微型捕撈器取出異物,但是沒有成功,然后使用 3-Fr 的血管鉗夾取異物并送至聲帶水平(圖 1C)。

由于訂書釘經常從血管鉗上滑落,采用微型捕撈器將其固定在支氣管導管的遠端。之后將支氣管導管、引導導管、捕撈器、訂書釘一起取出,取出的過程中,訂書釘的尖端朝里,以防止聲帶被異物損傷。透視介導的時間長度一共是 22 分鐘;颊咝g后未出現并發癥,并于第二天出院。

病例 2

10 歲男孩因 2 個月來反復出現呼吸困難被收入呼吸科。胸片顯示左下肺葉的后背段有異物存在(圖 2A)。在異物停留部位有支氣管擴張的改變,說明有慢性炎癥。鑒于異物所處的部位過深,單獨應用肺部介入技術取出異物難度過大,便決定聯合心臟介入技術進行治療。

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圖 2.A. 胸片顯示異物在左下肺葉。B. 纖維支氣管鏡靠近異物。C. 通過纖支鏡放入的活檢鉗不能夾取異物。D. 透視下,指引導管可以深入到距離異物 1 到 2mm 的部位。

全麻并插入 6.5mm 的支氣管導管。將 2.8mm 的支氣管鏡連接雙軸旋轉接頭,在透視介導下,探查左主支氣管直至不能深入。此時支氣管鏡距離異物仍有幾毫米(圖 2B)。

之后,在透視介導下,我們將有齒活檢鉗 (FB-56-D1, Olympus Optical Co, Ltd, Tokyo,Japan) 通過 3.6mm 的纖維支氣管鏡的吸引管放入,并多次嘗試夾取異物,而沒有成功,但是從異物周圍吸引出了厚厚的、白色分泌物。

撤出纖維支氣管鏡后,將 4-Fr 的 Terumo 指引導管和 0.018 英寸的 Hi-Torque Flex-T 導絲通過旋轉接頭送入。在透視介導下,導管很容送到了異物周圍(圖 2D)。之后將導管替換為 6-Fr JR-4 的大口徑指引導管。

由于異物周圍有一層由炎癥分泌物和纖維組織構成的堅硬、有韌性的物質,多次嘗試通過捕撈器以及血管鉗取出異物都沒有成功。無法讓導管通過異物周圍所包圍的物質。透視結果顯示,導管和活檢鉗距離異物只有 1 到 2mm 遠(圖 2D)。

此時注意到在支氣管導管的遠端以及指引導管上有少量的出血,認為繼續取異物會有一定的風險,便用普通生理鹽水清理了遠端氣道并吸引干凈,以防止有未發現的出血。

之后,將捕撈器、指引導管和支氣管導管取出。操作全過程中,除了最后出現少量出血外,沒有出現其他并發癥。透視時間一共為 45 分鐘,計劃之后對患者進行肺葉切除手術。 

討論:

現在,內鏡已成為呼吸科醫生以及耳鼻喉科醫生進行氣管或者食管異物取出的主要手段。雖然現在纖維支氣管鏡技術已經有了長足的進步,但是進行氣道深部的探查和治療還是有一定的難度的。在兒童患者中尤其如此,兒童的氣道較為狹窄,更容易發生嚴重出血或者張力性氣胸等并發癥。

之后,便有人開始探索新的治療氣管異物的技術。1968 年的時候有人開始使用球囊導管,但是該技術可能造成球囊脫離,堵塞氣道,從而限制了它的應用。Hight 等人在透視介導下使用內鏡,同時聯合應用對比劑以及血管活性藥物對 8 例患者進行了治療。

隨著一些放射介入科醫生開始在成人氣道異物患者中應用血管內異物取出設備,這種方法逐漸體現了在安全性以及性價比方面的優勢,并逐漸受到了兒科醫生的關注。Lando 等人就報道了應用這種方法對一名 7 歲患兒進行治療的病例。

作者聯合應用心臟介入和肺部介入技術對兩名深部氣管異物的患者進行了治療。其中一例成功取出,而另一例由于存在慢性炎癥且位置較深而未能取出。

在異物取出之前,作者還按照之前的報道提前進行了吸入皮質醇和抗生素的治療,但是對異物周圍的組織沒有效果。另外,該異物為圓形并且表面光滑更加大了取出的難度。同時,由于導管已經不能繼續深入,也不能按照其他文獻報道的那樣應用球囊或者捕撈器進行異物取出操作。

兒 童用纖維支氣管鏡的尺寸為 2.2mm 到 4.9mm,支氣管導管內徑的計算公式為:支氣管導管內徑半徑 = 纖維支氣管鏡半徑 +0.5。根據兒童以及青少年患者的體重,支氣管導管的尺寸可為 4mm 到 7.5mm。如果使用旋轉接頭的話,就可以使用 6 到 15Fr 的導管,一般使用的導管大小為 4 到 10Fr。這兩例病例中使用的最大的導管為 6Fr。

在心導管室內進行異物取出的主要優勢為可以通過旋轉接頭將支氣管導管送入,并在透視下準確到達目標位置,同時還可以使用心導管室內的設備輔助操作,正如作者在第一例病例中所做的那樣,同時對多個器械進行操作取出異物,并保護聲帶不被異物損傷。

Lando 指出,氣道異物取出的正常步驟為:先用支氣管鏡進行嘗試;如果異物位置過深,則應當聯合應用放射介入或者心臟介入技術以及設備進行異物取出操作。不同的醫 院根據實際情況制定治療計劃,而能否取出異物主要看治療計劃是否周詳、經驗多少和專業水平的高低以及不同科室之間的合作是否密切。

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圖 3.A. 展示各種可以通過支氣管導管插入的導管。B. 將 7-Fr(外徑為 3.2 mm)的導管鞘通過帶支氣管鏡旋轉接頭的 5-mm 支氣管導管插入。C. 將 5-Fr Goodale-Lubin 的導管通過導管鞘穿入,可以看到,導管和導管鞘都順利的伸出了支氣管導管的遠端。

文獻原文: Retrieval of endobronchial foreign bodies in children: involving the cardiac catheterization lab.

信源地址:http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1888746

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