一例青春期成骨不全報告
2014-06-16 16:37:01   來源:37度醫學網   作者:  評論:0 點擊:

  成骨不全(osteogenesis imperfect,OI),又稱脆骨病,1788年由Ekman教授首次描述。是一種遺傳性疾病,主要臨床表現有骨脆弱、骨折和骨骼畸形,有些患者伴有牙齒疾病及聽力障礙。

  患者女,為山西省某縣一個成骨不全家系的先證者,1992年6月12日出生,2005年7月18日到本院就診時13歲;颊叩3胎,足月順產。出生時為藍色鞏膜。6個月出牙,7歲換牙。15個月開始行走,步態不穩,16個月坐倒時出現右側脛腓骨骨折,經外固定后治愈。10歲前生長發育與同齡兒無異。

  11歲后身高增長緩慢。13歲時胸腹部無意中受輕微撞擊后,出現腰背部疼痛,彎腰時疼痛明昆。同時發現駝背。同家族中有多名成員存在藍鞏膜、脆性骨折、身材矮小、聽力下降及牙齒發育不良等。

  入院后體格檢查:身高145 cm,體重50 kg?梢娝{鞏膜、牙質形成不全、脊柱后突畸形以及手指和腳趾關節過度伸曲。輔助檢查:(1)骨代謝指標:血鈣2.45 mmoL/L(正常參考范圍2.20-2.68,下同),磷1.76 mmoL/L(0.97~1.62),堿性磷酸酶324.9 U/L(0-130),甲狀旁腺激素39.44 pg/ml(15~65),骨鈣素121.6 ng/ml(11~48),I型原膠原c端前肽(PICP)0.728μg/L(1~100),I型膠原c末端肽交聯物(CTX)0.486 ng/ml(<0.3)。

  (2)甲狀腺功能正常:T32.98 nmol/L(1.01~2.95),T4 102.30 nmol/L (55.30-160.80),FT36.67 pmol/L(2.76-6.30),FT4 14.89 pmol/L (10.40一24.30),TSH 2.33 mU/L(0.35~5.5)。(3)性腺激素水平,結合第二性征發育情況,符合青春期啟動表現:雌二醇210.91 pmol/L,孕酮1.13 nmol/L,睪酮1.57 nmoL/L,LH 5.29 IU/L,FSH 7.95 IU/L,催乳素11.18μg/L。此患者2005年年底月經初潮。

  (4)生長激素峰值正常:GH基礎值0.06μg/L,峰值10.3μg/L。(5)胸腰椎X片:骨質廣泛稀疏,胸8-12、腰1、2、4椎體變扁、凹變、楔形變。(6)骨盆片:骨質廣泛稀疏,髖臼和股骨頭向骨盆內凹陷。(7)聽力檢測正常。

  診治經過:臨床診斷主要依賴于陽性家族史及存在骨脆弱、藍鞏膜、牙質形成不全等典型臨床表現;驕y序結果提示該患者及其母親存在編碼I型膠原α1鏈的COL1A1基因突變,其COLlAl基因10號外顯子234位氨基酸密碼子GAA中缺失了一個G(c700de1G),之后序列出現移碼突變,并于264位提前出現終止密碼子。

  故明確診斷為成骨不全,結合其臨床表現、突變基因及遺傳方式.考慮分型為I型可能。予以補充鈣劑(鈣爾奇D 600mg/d)、維生素D(1-α羥維生素D,膠丸0.25μg/d),同時口服阿侖膦酸鈉10 mg/d,后劑型更改為70 mg,1次/周。

  6年隨訪:用藥后患者腰背疼痛癥狀于數周內明顯改善,駝背消失;身高尤其是用藥2年內身高明顯增長,約12 cm;骨密度逐年增加(表1);但仍有骨折發生,分別發生于用藥的第3年(輕微擠壓后出現左手指和足趾骨裂)和第6年(自樓梯滾落后出現右手掌骨骨折)。

  討論

  OI的主要病因為I型膠原合成過程中相關的基因突變,其中90%為編碼I型膠原αl鏈和α2鏈的COL1A1和COL1A2基因突變。由于I型膠原主要存在于骨骼,占骨骼有機基質的85%-90%,因此成骨不全的骨骼表現主要有骨脆弱、骨折和骨骼畸形。由于成骨不全是先天性遺傳性疾病,其治療一直是臨床難題,直到雙膦酸鹽的問世及應用,才使此病的治療初見曙光。但更為有效的基因治療尚在探索中。

  1987年,Devogelaer等報道,予以1名12歲的OI患者每天口服250 mg帕米膦酸鈉.治療1年后其臨床及影像學表現均有明顯改善。從此開辟了雙膦酸鹽在OI領域中的應用。先后涉及的雙膦酸鹽主要有帕米膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等,以靜脈用帕米膦酸鈉的相關研究居多。

  阿侖膦酸鈉是一種口服制劑,其每周1次的劑型更易被兒童及青少年患者所接受。2011年Ward等報道了一項阿侖膦酸鈉治療成骨不全患者的隨機安慰劑對照研究,患者年4-19歲,用藥組納入了109例,體重不足40 kg者每日口服阿侖膦酸鈉5 mg,40 kg以上者口服劑量為10 mg/d。

  隨訪2年,結果顯示腰椎部位骨密度增長了51%。骨吸收指標尿NTX下降了62%。作者同時觀察了骨痛、活動能力、骨折及安全性等其他指標。得出結論:口服阿侖膦酸鈉2年治療OI患者可顯著增加腰椎部位骨密度并顯著降低骨轉換指標,但不能改善骨折的發生。

  本例患者出生后身高呈現正常生長速度,直至就診前2年(11歲)身高增長緩慢,維持在145 cm。13歲時本院就診后開始口服阿侖膦酸鈉,治療后的最初2年可見患者身高呈現追趕生長,14歲時150 cm,15歲時157 cm,目前身高為161 cm。

  與此同時骨密度顯著增加,患者用藥1年時(14歲)腰椎部位骨密度為0.5622 g/cm2,股骨頸部位骨密度為0.6036 g/cm2;用藥4年(17歲)其腰椎骨密度較前增長了54.3%,之后繼續增長,用藥6年(19歲)增長至0.9492 g/cm2,較前增長了68.8%:股骨頸部位骨密度也有明顯增加,在用藥5~6年(18~19歲)達到平臺,0.8542-0.8985 g/cm2,較前增長了41.5%~48.9%。盡管治療后患者的身高和骨密度顯著增加,但遺憾的是仍有新發骨折,分別出現在用藥第3年和第6年。

  關于雙膦酸鹽類藥物的治療期限和藥物假期一直是一個備受關注的話題。2005年Rauch及Glofieux教授系統回顧了雙膦酸鹽治療OI患者所遇到的若干問題:如哪些患者應該應用?何時開始治療?何時停用?結論是:雙膦酸鹽用于中至重度OI患者,尤其是存在椎體及長骨骨折者?紤]到對身高的影響,建議應盡早使用。但何時停藥沒有定論,作者指出藥物假期需考慮以下3個問題:即延長治療的益處,持續治療的弊端.以及停止治療對骨骼的影響。

  研究表明雙膦酸鹽治療OI患兒,其骨礦含量在用藥后2~4年達到平臺:而組織形態學研究提示與此同時皮質骨厚度及骨小梁數目也達峰,因此有學者嘗試在用藥后已達到預期身高的OI患者中停藥,觀察停藥后對骨骼的影響?結果發現停用帕米膦酸鈉2年后仍能保持用藥時骨密度的增加。

  但更多的治療期限和用藥假期的考慮還是基于藥物可能的不良反應。比如長期大量雙膦酸鹽的應用導致的病例性骨折等。另外,對于女性患者,雖然有學者報道3例女性代謝性骨病患者使用靜脈注射雙膦酸鹽治療,首次治療時間分別為24歲,25歲和28歲,治療時間分別為2.0年、2.2年和4.0年,懷孕并生育4名后代均未發現骨骼異常。但也有女性生育期藥物應用導致的新生兒低鈣血癥及骨骼畸形的個案報道。

  因此,就本例患者而言,短期內骨密度達到較高水平,可以考慮停藥1~2年.繼續觀察骨密度的變化?傊,關于雙膦酸鹽在OI患者中的應用還需更多的隨機對照研究證據支持,讓我們有更合理的選擇,如治療持續時間、是否有必要間斷治療、治療的遠期療效以及及長期安全性等。

相關熱詞搜索:成骨 報告

上一篇:口唇皰疹與面神經癱瘓一例
下一篇:唐都腦室腹腔分流救腦積水兒

醫學推廣
熱門購物
免费观看黃色A片一级视频