JAMA臨床指南概要:前列腺癌篩查
2016-02-18 01:27:17   來源:37度醫學網   作者:  評論:0 點擊:

        

       臨床問題總結

        前列腺癌是美國最常診斷的非皮膚惡性腫瘤,每年有233000例男性受累,是美國男性第二大常見的癌癥相關死因1。由于局部病灶適合于根 治性局部治療,而轉移性前列腺癌的5年生存率為20%~25%,因此,早期診斷以降低總死亡率是目標。前列腺特異性抗原于1994年被批準用于篩查無癥狀 男性的前列腺癌。PSA篩查結合直腸指檢(DRE),已使前列腺癌的檢出增加,許多人認為這是過去20年內前列腺癌相關死亡減少40%的直接原因2。然 而,廣泛進行PSA篩查,也導致男性中因無臨床意義疾病而接受診斷和治療者劇增2。

        指南來源特征

        USPSTF是一個由預防和循證醫學專家組成的獨立志愿者小組,工作組包括初級醫療臨床醫師及方法學和健康行為方面的專家。USPSTF 指南的制定與AHRQ所發起的一項系統評價協調一致。2011年10月至12月期間,發布電子版草案供公眾評論。推薦意見獨立于美國政府,而且不代表任何 機構的官方立場(表)3。

        AUA委任一個獨立的多學科小組,對1995-2013年期間有關前列腺癌檢出和篩查方面的文獻,進行一項系統評價和薈萃分析4。由專家小組事先制定系統評價方案,由參考館員和方法學家制定檢索策略,該檢索應用了多個數據庫。

        兩個小組均公開報告了有關財政、職業和知識性潛在利益沖突的信息披露。

        證據基礎

        有5項隨機試驗評估了基于PSA檢測的前列腺癌篩查效 益。其中3項試驗被認為存在發生偏倚的高危險5,因而其余2項大規模研究成為目前推薦意見的基礎。歐洲篩查前列腺癌隨機研究(ERSPC)將182000 名來自歐洲8個國家、年齡為50~74歲的男性隨機分至篩查組和無干預組,主要終點為前列腺癌死亡率6。值得注意的是,篩查間隔不一致,長短視各個國家而 定,間隔范圍為2~4年。此外,在不同的國家,用于進行活檢的(PSA)閾值也存在差異。在受邀參與研究的男性中,76%接受了首次篩查,在被隨機分至放 棄篩查(組)的男性中,31%接受了至少1次PSA檢測7。在隨訪13年后,隨機分至篩查組男性中的前列腺癌發生率率比為1.57(95%CI為 1.51~1.62),前列腺癌死亡率率比為0.79(95%CI為0.69~0.91)。為預防1例前列腺癌死亡,需要篩查的人數為781名 (95%CI為490~1929),而需要診斷27例(95%CI為17~66)男性,才能預防1例前列腺癌死亡。

        前列腺、肺、結直腸和卵巢癌篩查試驗,將76000名來自美國10家醫學中心、年齡為55~74歲的男性隨機分組,一組每年篩查1次、共 篩查6年(加上進行4年DRE的篩查),給另一組的推薦意見是不進行篩查8。在隨機分組之前的3年內,超過40%的男性曾經接受過1次PSA檢測,與當時 的廣泛篩查情況相一致。隨機分組后,在被分至不進行篩查組的男性中,大約有50%最終接受了至少1次PSA檢測。在隨訪13年時,隨機分至篩查組男性中的 前列腺癌發生率率比為1.12(95%CI為1.07~1.17),前列腺癌死亡率率比為1.09(95%CI為0.87~1.36),表明缺乏篩查獲 益。

        獲益和危害

        ERSPC數據提示,PSA篩查的主要獲益包括使(癌癥)轉移危險降低了30%(95%CI為18%~40%),癌癥特定死亡率降低了21%(95%CI為9%~31%)。尚無數據證實全因死亡率方面的獲益6。

        (前列腺癌篩查)存在相當大的局限性和潛在危害。在每5名接受篩查的男性中,最終大約有1名被查出PSA水平異常升高,在因PSA水平升 高接受活檢的男性中,有3/4未診斷為癌癥,這表明假陽性率較高。在診斷為癌癥的男性中,50%~75%患有低級別疾病(格里森評分≤6),引起癥狀性或 轉移性疾病的威脅極小。而且,活檢為有創性,可能與疼痛、焦慮以及高達5%的感染危險相關9。此外,所有前列腺癌治療都存在引起泌尿系統、性(生活)和腸 道相關癥狀的顯著危險。最后,前列腺癌篩查及其下游效應還可產生相當大的衛生保健支出和成本。

        討論

        在醫學文獻和大眾媒體中,PSA篩查是一個有爭議的辯論領域。反對篩查者宣稱,基于人群的(篩查)危害發生危險,超過了(篩查帶來的)些 許獲益,因此,應一致阻止進行PSA篩查。而支持者認為,過去20年內觀察到的美國經年齡校正的前列腺癌死亡率下降,約45%~70%歸因于篩查10。

        任何指南聲明的力度從根本上說依賴于可用數據的質量,數據的缺陷或可解釋USPSTF和AUA指南之間的不一致。兩大指南均承認美國的篩 查模式已經不適用,需要修改,一致同意應該放棄無檢測前咨詢的、基于社區的篩查,應很少對年齡≥70歲的男性進行篩查,對于估計壽命<10~15年 者,應阻止其接受篩查,對于1次PSA升高的結果,應該敦促其重復檢測,并且,對于(篩查得出的)前列腺癌診斷,不應條件反射性地直接進行治療。

        兩部指南一致認為,對于一些即使不診斷或者不治療也永遠不會引起健康問題的癌癥,目前的篩查策略導致其過度診斷和治療。為了解決這一問 題,USPSTF指南勸所有男性不要接受PSA篩查,相比之下,AUA指南推薦共同決策,將篩查限制于一定的年齡范圍內,并且延長篩查間隔。

        未來研究或正在進行的研究需要關注的領域

        正在對策略進行評估,以補充PSA檢測。任何可接受的前列腺癌篩查檢測,必須通過減少假陽性結果的數量,使過度檢出最小化,限制活檢數 量,并且能夠更準確地識別出高級別(格里森評分≥7)的癌癥。這些新方法包括PCA3(基于RNA的尿液檢測),前列腺健康指數,4K評分(血清檢測), 以及多參數的磁共振成像技術。需要共同決策的新方法,這是因為在初級醫療診所的工作流程內,深入討論這一復雜的決定,并非總是可行的。旨在將過度治療最小 化的策略包括,對大多數低級別以及一些中等級別的癌癥進行主動監測,對用于診斷的活檢組織進行基因組分析,以癌癥而不是整個前列腺為靶點的消融治療(局部 治療)。

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