婦科病史及檢查—執業醫師考試歷年真題解析(婦產科)
2013-10-07 19:12:33   來源:37度醫學網   作者:  評論:0 點擊:

第十四單元  婦科病史及檢查
 
第一節  婦科病史
 
    采集病史時,應態度和藹、耐心細致地詢問病情,必要時加以啟發,但要避免暗示和臆測。對危急患者應在初步了解病情后,即行搶救。外院轉診者,應索閱病情介紹,不能口述的危重患者,向最了解其病情者詢問。偶有故意否認與性生活有關情節者,既不可盲目聽信,也不宜反復追問,而應通過婦科檢查,或化驗結果得到后,再作單獨補充詢問。
    采集病史的內容除與內科病史相同的一般項目、現病史、既往史、個人史及家族史外,對患者的月經史及婚育史,也應詳細詢問,包括初潮年齡、月經周期及經期持續時間,每次經血量,有無血塊、經前有無不適、有無痛經及痛經部位、性質、程度及痛經起始和消失時間。常規詢問末次月經日期及其經量和持續時間,若流血情況不同于以往正常月經時,應問明再前次月經情況。絕經后患者應詢問絕經年齡、絕經后有無陰道流血、白帶增多或其他不適。
    婚育史要了解婚次及每次結婚年齡,是否近親結婚,男方健康狀況、有無冶游史、性病史及雙方同居情況,足月產、早產及流產次數及現存子女數,分娩方式、有無難產、嬰兒出生情況、產后有無大量出血或感染史,自然流產或人工流產情況,末次分娩或流產日期,采用的避孕措施及效果。
 
第二節婦科檢查
    
一、準備及注意事項
   (一)檢查器械  應準備齊全包括無菌手套、陰道窺器、長鑷、子宮探針、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油、肥皂水或生理鹽水等。
   (二)注意事項
    1.態度嚴肅、語言親切、檢查仔細、動作輕柔。
    2.除尿失禁者外,檢查前應解凈小便,必要時導尿排空膀胱。大便充盈者應排便后檢查。   
    3.每檢查一人,更換一次墊單。
    4.除尿瘺患者需取膝胸臥位外,一般均取膀胱截石位,危重患者不宜搬動時可在病床上檢查。
    5.避免經期檢查。若必須檢查,檢查前應先消毒外陰,并用無菌手套及器械。
    6.未婚者禁行雙合診及窺器檢查。若確有檢查必要,應先征得本人及其家屬同意后方可以一指緩慢放入陰道捫診。男醫師對未婚者進行檢查時,需有其他醫護人員在場。
    
二、檢查方法及步驟
   (一)外陰部檢查  觀察外陰發育及陰毛多少和分布情況,有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊,皮膚和粘膜色澤及質地變化、有無增厚、變薄或萎縮。陰道前庭、尿道口和陰道口是否異常。未婚者的處女膜多完整未破。經產婦處女膜僅余殘痕。檢查時應讓患者用力向下屏氣,觀察有無陰道前壁或后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。
    (二)陰道窺器檢查  應根據陰道松弛情況,選用適當的窺器。未婚者非經本人同意,禁用窺器檢查。檢查方法如下:   
    1.放置和取出放置窺器前先用手指分開兩側小陰chun,暴露陰道口,另一手持預先備好的陰道窺器,避開敏感的尿道口周圍區,直接沿陰道側后壁緩慢插入陰道內,然后向上向后推進,邊推進邊將兩葉轉平,并逐漸張開兩葉,至完全暴露宮頸為止。注意防止兩葉頂端碰傷宮頸致宮頸出血。取出窺器前,應將兩葉合攏再取出。   
    2.視診檢查陰道粘膜顏色、皺襞多少、是否有陰道隔或雙陰道等先天畸形,有無潰瘍、贅生物等,陰道內白帶量、色澤、性質、有無臭味。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、撕裂、外翻、息肉、腫塊?宮頸管內有無出血或分泌物。 
   (三)雙合診檢查者用一手的兩指或一指放入陰道,另一手在腹部配合檢查,稱為雙合診。其目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結締組織,以及盆腔內其他器官和組織是否異常。
    (四)三合診  即腹部、陰道、直腸聯合檢查稱為三合診。檢查時,一手示指放入陰道,中指放入直腸以替代雙合診時陰道內的兩指。其目的在于彌補雙合診的不足。三合診可捫清后傾或后屈子宮的大小、發現子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或雙側盆腔后部的病變,估計盆腔內病變,尤其是癌腫與盆壁間的關系,以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內有無病變等。
    (五)直腸一腹部診  一手示指伸入直腸,另一手在腹部配合檢查,稱直腸一腹部診。適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜進行雙合診者。
    無論雙合診、三合診或直腸一腹部診,均應動作輕柔,取得患者合作。
 
第三節 婦科常用特殊檢查
    
一、陰道分泌物懸滴檢查  
    常用于檢查陰道內有無滴蟲、念珠菌。方法是用無菌長棉簽取后穹窿部白帶少許,放在盛有l~2滴生理鹽水的玻片上,立即在顯微鏡下找活動的滴蟲。如查念珠菌,則在玻片上滴10%氫氧化鈉懸液,也可將分泌物直接涂在干燥玻片上,染色后鏡檢,檢查白色念珠菌的芽生細胞和假菌絲。
   
二、陰道脫落細胞檢查
    取標本前24小時內禁止性交、陰道灌洗或上藥。陰道涂片可幫助了解卵巢內分泌功能,取陰道分泌物的涂片,應在陰道上1/3側壁取材,然后固定、染色、鏡檢。宮頸刮片是防癌普查的主要方法,對診斷早期子宮頸癌有重要價值。先用窺器暴露宮頸,以無菌干棉球輕輕拭去宮頸表面粘液,然后用木制刮板在子宮頸外口與子宮頸交界處,以外口為中心輕刮一周,立即將刮下的標本向一個方向均勻地涂在有編號的清潔玻片上,放入固定液中送檢。
   
三、外陰、陰道及宮頸活組織檢查
    此法為確診局部組織病變的重要方法。適用于子宮頸、陰道或外陰贅生物的活檢。
   
四、子宮頸粘液檢查
    根據宮頸粘液的拉絲長度和結晶類型可幫助了解卵巢功能、是否排卵和診斷妊娠及月經失調。檢查時先拭凈子宮頸外口的分泌物,然后將干燥長吸管或長無齒鑷伸入宮頸管0.5~lcm處,夾取粘液并平鋪于玻片上,先觀察其拉絲度,待粘液干燥后鏡下觀察結晶類型。
   
五、基礎體溫測定
    基礎體溫指機體經過較長時間(6~8小時)睡眠醒來后,未進行任何活動時所測得的體溫。它可反映卵巢功能。在正常情況下,排卵后產生的孕激素作用于丘腦下部體溫中樞,使體溫升高0.3~0.5℃,至月經前l~2日下降。因此,有排卵者月經周期基礎體溫呈前半期低,后半期高的雙相型。無排卵者月經周期的基礎體溫是始終處于較低水平的單相型。臨床常通過基礎體溫測定了解有無排卵、排卵時間、黃體功能和早孕等。因其受多種因素影響,故一般需連續測定三個月以上。
    
六、輸卵管通液檢查
    可了解輸卵管通暢程度,多用于不孕癥的診斷。檢查時間選擇在月經干凈3~7日。操作前,應先檢查陰道分泌物懸滴無滴蟲、白色念珠菌及大量白細胞浸潤始可進行通液。
   
七、子宮、輸卵管碘油造影檢查
    (一)適應證
    1.不孕癥疑有輸卵管阻塞或內膜病變者。
    2.檢查和評價輸卵管再通術的療效,術前決定手術方案。
    3.對輕度輸卵管粘連有疏通作用。
    (二)禁忌證
    1.內外生殖器急性炎癥或慢性炎癥亞急性發作時。
    2.月經期或有子宮出血者。
    3.有嚴重的心、肺疾患者。
    4.對碘過敏者。
   
八、陰道鏡檢查
    利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍,以觀察到肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變?捎糜诎l現子宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準確地選擇可疑部位作活組織檢查,對子宮頸癌及癌前病變的早期發現、早期診斷,具有一定價值。此法對患者無痛苦,可即時作出初步診斷,且可反復進行。
 
九、宮腔鏡檢查
主要用于探查異常子宮出血、原發或繼發不孕的子宮內病因,可作為取子宮內膜活組織或診刮的“向導”,也可用于宮內節育器的定位和取出、輸卵管粘堵等。   
    (一)副反應和并發癥  人工流產可引起的副反應與并發癥亦可發生于宮腔鏡檢查,但若能謹慎操作,則僅少數患者有下腹隱痛,多在l小時內緩解。檢查后2~7日可能有少量陰道血性分泌物。偶有患者對膨宮液過敏。
    (二)注意事項  有的患者不宜行此項檢查,如活動性出血,急性、亞急性炎癥,近期子宮穿孔或手術史,希望繼續妊娠者,宮頸難以擴張者,宮頸惡性腫瘤者。檢查后應臥床觀察l小時,禁房事盆浴兩周,酌情給予抗生素預防感染。  
   
十、腹部及陰道B超檢查
    (一)腹部B超檢查的臨床應用   
    1.鑒別增大的子宮。   
    2.鑒別胎兒存活或死亡。
    3.胎兒頭徑測量。
    4.探測多胎妊娠及探測羊水量。
  5.探測宮內節育器。   
    6.盆、腹腔包塊的定位和(或)定性。   
    7.其他  對胎兒進行生物物理檢測,胎兒性別的診斷,宮外孕的鑒別及檢測排卵等.
   (二)陰道B超檢查的臨床應用  主要用于肥胖患者因其腹壁肥厚及腹部B超檢查不滿意者,以及疑病變深在盆腔或累及子宮、直腸或原發病灶在直腸者。陰道出血多者不宜作此檢查,需先采取措施,陰道出血量不多者可行檢查,但保護探頭的套應消毒。
    
十一、腹腔鏡檢查
   (一)適應證  常用于臨床不能診斷的內生殖器異常。
   (二)禁忌證  凡有較嚴重的心、肺疾患或膈疝者;結核性腹膜炎、腹壁廣泛粘連或其他原因引起的腹腔粘連者。
   
十二、診斷性刮宮
   (一)適應證   
    1.子宮異常出血、需證實或排除子宮內膜疾患、宮頸管癌者。
    2.月經失調,需了解子宮內膜變化及其對性激素的反應者。
    3.不孕癥,需了解有無排卵者。
    4.疑有子宮內膜結核者。
    5.因宮腔殘留組織或子宮內膜脫落不全或內膜增生致長時間陰道出血者。
    (二)并發癥
    1.出血。
    2.感染。
    3.子宮穿孔。   
    (三)注意事項
    1.首先以探針探宮頸管深度,再搔刮宮頸管內組織送病檢。
    2.最后再探宮腔,行宮腔搔刮。若肉眼見有內膜癌組織,不必全面刮宮,以免擴散、出血、穿孔等。
 
 

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