異常產褥—執業醫師考試歷年真題解析（婦產科）
2013-10-07 19:11:26   來源：37度醫學網   作者：  評論：0 點擊：

第十三單元  異常產褥
 
產褥感染
   
一、產褥感染及產褥病率的概念
    分娩時及產褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化稱產褥感染，是產婦四大死亡原因之一。產褥病率是指分娩24小時以后的10日內用口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38℃�？梢姸�者含義不同。造成產褥病率的原因以產褥感染為主，也包括產后生殖道以外的其他感染與發熱，如泌尿系統感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
 
二、病因
(一)常見病原體種類  有需氧性鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧性桿菌等。  
    (二)感染來源
    1．外來感染  主要是產時無菌操作不嚴，如接產者的雙手、所用器械、敷料將病原體帶入產婦生殖道。  
    2．自體感染  正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當出現感染誘因時可致病。
    (三) 感染誘因  貧血、營養不良、臨近預產期性交、產科手術操作、產程延長等。
   
三、病理及臨床表現  
    (一)急性外陰、陰道、宮頸炎  體溫不高或不超過38℃，表現為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口出現尿痛、尿頻。會陰傷口感染，縫線陷入腫脹組織內，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現為粘膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，日后導致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，出現高熱，可播散達子宮旁組織，引起盆腔結締組織炎。
    (二)急性子宮內膜炎、子宮肌炎  病原體經胎盤剝離面侵入，子宮內膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現寒戰、高熱、頭痛、心率快，白細胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露不一定多，容易被誤診。  
(三)急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎  病原體沿子宮淋巴或血行達宮旁組織，出現急性炎性反應形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。侵及整階盆腔形成“冰凍骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，達輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，高熱不退。
 
【執業2004-4-092】128歲產褥婦，產后8日，發熱、腹痛5日入院。體溫39.2℃，血壓90／60 mmHg，急性痛苦病容，下腹壓痛。婦科檢查：子宮如妊娠4個月大，觸痛明顯。子宮右側觸及有壓痛實性腫塊。本例應診斷為(2004)
A急性子宮內膜炎       
B急性子宮肌炎         
C急性盆腔結締組織炎
D急性盆腔腹膜炎       
E彌漫性腹膜炎
答案：C(2004)
 
    (四)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎  炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎，出現全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查下腹部明顯壓痛、反跳痛。子宮活動度差，一側或兩側附件區組織增厚、壓痛，炎癥繼續發展，盆腔膿腫形成，若膿腫波及腸管與膀胱可出現腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發展成慢性盆腔炎而導致不孕。
    (五)血栓性靜脈炎  
    1．盆腔血栓性靜脈炎  累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側，多于產后1～2周，繼子宮內膜炎之后出現寒戰、高熱，持續數周。
    2．下肢血栓性靜脈炎  病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，出現弛張熱，下肢持續疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發白，習稱“股白腫”，多繼發于盆腔靜脈炎或周圍結締組織炎。
    (六)膿毒血癥及敗血癥  當感染血栓脫落進入血循環可引起膿毒血癥，出現肺、腦、腎膿腫或肺栓塞可致死。若細菌大量進入血循環并繁殖形成敗血癥，可危及生命。
    
四、診斷要點
   (一)詳細詢問病史，全身及局部體檢，排除引起產褥病率的其他疾病與傷口感染，進行血尿常規化驗。檢測血清C一反應蛋白，有助于早期診斷感染。
    (二)確定病原體，病原體的鑒定對治療非常重要。方法有：
    1．病原體培養。
    2．分泌物涂片檢查。
    3． 病原體抗原和特異抗體檢測  已有藥盒可快速檢測。
    (三)確定病變部位  通過全身檢查、三合診或雙合診，觸到增粗輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲，能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫作出定位及定性診斷。
    
五、處理
   (一)支持療法，糾正貧血與電解質紊亂，增強免疫力。
   (二)清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，取半臥位等手段去除病原。
   (三)應用廣譜高效抗生素，必要時短期加用腎上腺皮質激素。
   (四)對血栓性靜脈炎，應用大量抗生素同時，加用肝素48。72小時。也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴散，可考慮結扎卵巢靜脈、髂內靜脈等，或切開病變靜脈直接取栓。
(五)嚴重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭，應積極搶救，治療爭分奪秒。