正常分娩—執業醫師考試歷年真題解析(婦產科)
2013-08-02 17:38:15   來源:37度醫學網   作者:  評論:0 點擊:

第六單元  正常分娩
 
    妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物,從臨產直至從母體全部娩出的過程,稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩,稱為早產;妊娠滿37周至不滿42足周間分娩,稱為足月產;妊娠滿42周及其后分娩,稱為過期產。
 
第一節  決定分娩的三因素
 
    決定分娩的三因素是產力、產道及胎兒。若三因素均正常并能相互適應,胎兒順利經陰道自然娩出,為正常分娩。
 
一、產力
將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量,稱為產力。產力包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
(一)子宮收縮力  是臨產后的主要產力,臨產后的子宮收縮力(簡稱宮縮)能迫使宮頸管短縮直至消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎盤胎膜娩出。臨產后的正常宮縮具有以下特點。
 
【助理2004-2-062】—11正常分娩時最主要的產力為(2004)
A子宮收縮力 
B.腹肌收縮力
C.膈肌收縮力
D骨骼肌收縮力
E.盆底肌收縮力
答案:A  
 
    1.節律性  臨產開始時,宮縮持續約30秒,間歇期5~6分鐘。隨著產程進展,宮縮持續時間逐漸延長,間歇期逐漸縮短。宮口開全(10cm)之后,宮縮持續時間可長達60秒;間歇期可縮短至1~2分鐘。宮縮強度隨產程進展也逐漸增加,子宮腔內壓力于臨產初期約升高至25~30mmHg(3.3~4.0kPa),于第一產程末可增至40~60mmHg(5.3~8.0kPa),于第二產程期間可高達100~150mmHg(13.3~20.OkPa),而間歇期子宮腔內壓力僅為6~12 mmHg(0.8~1.6 kPa)。
    2.對稱性和極性  正常宮縮起自兩側子宮角部,以微波形式迅速向子宮底中線集中,左右對稱,然后以每秒約2cm速度向子宮下段擴散,約15秒均勻協調地遍及整個子宮,此為子宮收縮的對稱性。
    宮縮以子宮底部最強最持久,向下則逐漸減弱,子宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍,此為子宮收縮的極性。
3.縮復作用  每當宮縮時,子宮體部肌纖維短縮變寬,收縮之后肌纖維雖又重新松弛,但不能完全恢復到原來的長度,經過反復收縮,肌纖維越來越短,這種現象稱為縮復作用。
 
    (二)腹肌及膈肌收縮力  腹肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹肌及膈肌強有力的收縮使腹內壓增高,促使胎兒娩出。腹壓在第二產程,特別是第二產程末期配合宮縮時運用最有效。腹壓在第三產程還可促使胎盤娩出。
(三)肛提肌收縮力  肛提肌收縮力有協助胎先露部在骨盆腔進行內旋轉的作用。肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。  
 
【執業2000-4-7】3分娩中協助胎先露在盆腔中內旋轉的肌肉是
A子宮平滑肌
B會陰淺橫肌
C會陰深橫肌
D肛門括約肌
E盆底肛提肌
答案:E      答案參見第六版《婦產科學》本科教材第65頁。
 
 
二、產道
產道是胎兒娩出的通道,分為骨產道與軟產道兩部分。
(一)骨產道
1.骨盆入口平面  其前方為恥骨聯合上緣,兩側為髂恥緣,后方為骶岬。
(1)入口前后徑:也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離,平均值約為11 cm,是胎先露部進人骨盆入口的重要徑線,其長短與分娩的關系密切。
 
【助理1999-1-060】—1胎兒能否銜接入盆的關鍵徑線是(1999)
A.坐骨棘間徑        
B.入口前后徑       
C.坐骨結節間徑
D.入口橫徑          
E.中骨盆前后徑
答案:B
 
(2)入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離,平均值約為l3cm。
(3)入口斜徑:左骶髂關節至右髂恥隆突間的距離為左斜徑:右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑,平均值約為12.75cm。
 
    2.骨盆最大平面  此平面為骨盆腔內最寬大部分,無產科臨床重要性。   
    3.中骨盆平面  即骨盆最小平面,中骨盆平面有兩條徑線。
    (1)中骨盆前后徑:平均值約為11.5cm。
    (2)中骨盆橫徑:也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離,平均值為10cm,是胎先露部通過中骨盆的重要徑線,其長短與分娩關系密切。
    4.骨盆出口平面即骨盆腔的下口。
    (1)出口前后徑:恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離,平均值為11.5cm。
    (2)出口橫徑:也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結帶間的距離,平均值為9cm,是胎先露部通過骨盆出口的徑線,其長短與分娩的關系密切。   
    (3)出口前矢狀徑:平均值為6cm。   
    (4)出口后矢狀徑:骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離,平均值為8.5cm。若出口橫徑稍短,而出口后矢狀徑較長,兩徑之和>15cm時,一般大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。
    5.骨盆軸與骨盆傾斜度
   (1)骨盆軸:連接骨盆各假想平面中點的曲線,代表骨盆軸。
   (2)骨盆傾斜度:一般為60°。若角度過大,常影響胎頭銜接。
 
【助理2002-2-054】—1成年婦女骨盆傾斜度的正常值應是(2002)
A.50°   
B.55°    
C.60°
D.65°   
E.70°
答案:C
 
 
    (二)軟產道  軟產道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。
    1.子宮下段的形成  子宮下段由非孕時長約lcm的子宮峽部形成。臨產后的規律宮縮進一步使子宮下段拉長達7~lOcm。由于子宮肌纖維的縮復作用,子宮上段的肌壁越來越厚,子宮下段的肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同,在兩者間的子宮內面有一環狀隆起,稱為生理縮復環。
    2.宮頸的變化
   (1)宮頸管消失:臨產前的宮頸管長約2cm,臨床產后宮頸內口向上向外擴張,宮頸管形成漏斗形,隨后宮頸管逐漸變短直至消失,成為子宮下段的一部分。初產婦多是宮頸管先消失,宮頸外口后擴張;經產婦則多是宮頸管消失與宮頸外口擴張同時進行。
 
【執業2006-4-041】臨產后的宮頸變化,正確的是(2006)
A.宮頸管消失過程—-先形成漏斗狀,逐漸短縮直至消失
B.初產婦宮頸管消失與宮口擴張同步進行居多  
C.經產婦宮頸管先消失,宮口后擴張居多
D.前羊水囊形成使宮口不易擴張
E.破膜后胎先露部直接壓迫宮頸,影響宮口擴張
答案:A。
解析:答案參見第六版《婦產科學》本科教材第67頁。
 
    (2)宮口擴張:臨產前,初產婦的宮頸外口僅容一指尖,經產婦則能容納一指。臨產后,宮口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。隨著產程進展,宮口開全(10cm)時,妊娠足月的胎頭方能通過。
    3.骨盆底、陰道及會陰的變化  破膜后胎先露部下降直接壓迫骨盆底,陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌使5cm厚的會陰體變成2~4mm薄的組織,臨產后,會陰體雖能承受一定壓力,但分娩時若保護會陰不當,也容易造成裂傷。
 
三、胎兒
在分娩過程中,胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎頭是胎體的最大部分,也是胎兒通過產道困難的部分。
    (一)胎兒大小
    1.胎頭顱骨  在臨產過程中,通過顱縫輕度重疊使頭顱變形,縮小頭顱體積,有利于胎頭的娩出。   
2.胎頭徑線主要有:①雙頂徑是胎頭的最大橫徑,為兩頂骨隆突間的距離,臨床用B型超聲判斷胎頭大小,妊娠足月時平均值約為9.3cm;②枕額徑又稱前后徑,胎頭以此徑銜接,妊娠足月時平均值為11.3cm;③枕下前囟徑又稱小斜徑,胎頭俯屈后以此徑通過產道,妊娠足月時平均值為9.5cm;④枕頦徑又稱大斜徑,妊娠足月時平均值為13.3cm。
 
【助理2003-1-185】—7枕左前位胎頭進入骨盆入口時其銜接的徑線是(2003)
A.雙頂徑               
B.雙顳徑                                             
C.枕下前囟徑    
D.枕額徑              
E.枕頦徑
答案:D
 
【助理2004-4-042】—14.枕左前位胎頭進入骨盆入口時其銜接的徑線是(2004)
 A.雙頂徑         
 B.雙顳徑      
 C.枕下前囟徑   
 D.枕額徑 
 E.枕頦徑
答案:D
 
【執業2003-1-172】10枕左前位胎頭進入骨盆入口時其銜接的徑線是(2003)
A雙頂徑
B雙顴徑
C枕下前囟徑
D枕額徑
E枕頰徑
答案:D(2003)         答案參見第六版《婦產科學》本科教材第70頁。
 
【執業2006-4-042】枕左前位胎頭進入骨盆入口時銜接的徑線是(2006)
  A.雙頂徑
  B.雙顳徑
  C.枕下前囟徑
D.枕額徑
E.枕頦徑
答案:D。      解析:答案參見第六版《婦產科學》本科教材第70頁。
 
    (二)胎位頭位  是胎頭先通過產道,觸清矢狀縫及前后囟,即能確定胎位。因此,矢狀縫是確定胎位的重要標志,囟門對判斷胎位也很重要。臀位時,胎臀先娩出,使胎頭娩出困難。橫位時,妊娠足月的活胎不能通過產道。
    (三)胎兒畸形  胎兒先天畸形,如腦積水、聯體兒等,通過產道常發生困難。
 
第二節  枕先露的分娩機制
 
    分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態,被動地進行一系列適應性轉動.以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上枕左前位最多見,故以枕左前位的分娩機制為例,詳加說明。
     
一、銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平,稱為銜接。經產婦多在分娩開始后胎頭銜接,部分初產婦可在預產期前1~2周內胎頭銜接。若初產婦分娩已開始而胎頭仍未銜接,應警惕有無頭盆不稱。
 
二、下降
    胎頭沿骨盆軸前進的動作,稱為下降。促使胎頭下降的4個因素有:①宮縮時通過羊水傳導的壓力,由胎軸壓傳至胎頭;②宮縮時子宮底直接壓迫胎臀;③胎體伸直伸長;④腹肌收縮。胎頭在下降過程中,受骨盆底的阻力發生俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉等動作。
   
三、俯屈
    胎頭以枕額徑進入骨盆腔后,胎頭枕部遇肛提肌阻力,變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱為俯屈。
             正常分娩—執業醫師考試歷年真題解析(婦產科)
 
四、內旋轉
    胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉,使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致,胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。
                 正常分娩—執業醫師考試歷年真題解析(婦產科)
 
五、仰伸
    胎頭下降達陰道外口時,宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降,而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進,胎頭枕骨下部達恥骨聯合下緣時,以恥骨弓為支點,使胎頭逐漸仰伸,當胎頭仰伸時,胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。
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六、復位及外旋轉
    胎頭娩出后,為使胎頭與胎肩恢復正常關系,胎頭枕部向左旋轉45°,稱為復位。胎肩在盆腔內繼續下降,前(右)肩向前向中線旋轉45°時,胎兒雙肩徑轉成與出口前后徑相一致的方向,胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45°,以保持胎頭與胎肩的垂直關系。稱為外旋轉。
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七、胎兒娩出    
胎頭完成外旋轉后。胎頭及雙肩相繼娩出,胎體及胎兒下肢隨之順利娩出。
正常分娩—執業醫師考試歷年真題解析(婦產科)
 
【執業2000-4-8】4關于枕先露的分娩機制,正確的是
A胎頭進入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接
B胎頭降至骨盆底時開始俯屈
C當胎頭在中骨盆開始內旋轉
D宮縮和腹壓促使胎頭仰伸
E分娩過程中胎頭呈持續性下降
答案:B     答案參見第六版《婦產科學》本科教材第70頁。
 
第三節  分娩的臨床經過及處理
 
一、先兆臨產
分娩發動之前,孕婦往往出現一些預示不久將臨產的癥狀,稱為先兆臨產。
(一)假臨產  假臨產的特點是宮縮持續時間短且不恒定,間歇時間長且不規律,宮縮強度不增加,常在夜間出現而于清晨消失,宮縮只引起輕微脹痛且局限于下腹部,宮頸管不短縮,宮口擴張不明顯,給予鎮靜劑能抑制這種“假臨產”。 
    (二)胎兒下降感  初孕婦多有胎兒下降感,感到上腹部較前舒適,進食量增多。呼吸較輕快,系因胎先露部下降進入骨盆入口后,使子宮底下降的緣故。
    (三)見紅  在分娩發動前24~48小時內,因宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離,毛細血管破裂經陰道排出少量血液,與宮頸管內的粘液相混排出,稱為見紅,是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。
    
二、臨產的診斷
    臨產開始的標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮,持續30秒或以上,間歇5~6分鐘。同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
 
【執業2000-4-9】5臨產開始的標志,錯誤的是
A規律宮縮
B子宮頸管展平
C宮頸擴張
D見紅
E胎先露部下降
答案:D    答案參見第六版《婦產科學》本科教材第72頁。
 
 
三、產程分期
    分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止,簡稱總產程。
    (一)第一產程  第一產程又稱宮頸擴張期。從開始出現間歇5~6分鐘的規律宮縮,到宮口開全。初產婦需ll~12小時;經產婦需6~8小時。  
(二)第二產程  第二產程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1~2小時;經產婦通常數分鐘即可完成,但也有長達l小時者。
    (三)第三產程  第三產程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出,需5~15分鐘,不超過30分鐘。
   
四、第一產程的臨床經過及處理
    (一)臨床表現
    1.規律宮縮  產程開始時,宮縮持續時間約30秒,間歇期5~6分鐘。隨著產程進展,持續時間漸長至50~60秒,間歇期2~3分鐘。當宮口近開全時,宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上,間歇期僅1分鐘或稍長。
    2.宮口擴張  當宮縮漸頻且不斷增強時,宮頸管逐漸短縮直至消失,宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢,進入活躍期后擴張速度加快。當宮口開全時,子宮下段及陰道形成寬闊的筒腔。   
    3.胎頭下降程度  定時行肛門檢查,以明確胎頭顱骨最低點的位置,并能協助判斷胎位。
    4.胎膜破裂  胎膜破裂簡稱破膜。在胎先露部前面的羊水量不多約lOOml,稱為前羊水,形成的前羊水囊稱為胎胞,它有助于擴張宮口。宮縮繼續增強,子宮羊膜腔內壓力更高,可達40~60mmHg(5.3~8.OkPa)。當羊膜腔壓力增加到一定程度時自然破膜。破膜多發生在宮口近開全時。
    (二)觀察產程進展及處理  目前多采用產程圖,使產程進展一目了然。
                     
 1.子宮收縮  最簡單的方法是由助產人員以一手手掌放于產婦腹壁上,定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間,并予以記錄。
    用胎兒監護儀描記的宮縮曲線,可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間,是較全面反映宮縮的客觀指標。監護儀有外監護與內監護兩種類型。外監護臨床上最常用。
    2.胎心
    (1)用聽診器于潛伏期在宮縮間歇時每隔l~2小時聽胎心一次。進入活躍期后,宮縮頻時應每l5~30分鐘聽胎心一次,每次聽診l分鐘。
    (2)用胎心監護儀描記的胎心曲線,多用外監護,觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。   
    第一產程后半期,宮縮時胎兒一時性缺氧,胎心率減慢,但每分鐘不應少于100次,宮縮后胎心率迅速恢復原來水平。
3.宮口擴張及胎頭下降  產程圖中宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢,平均每2~3小時擴張lcm,約需8小時,最大時限為l6小時,超過16小時稱為潛伏期延長;钴S期是指宮口擴張3~10cm。此期間擴張速度明顯加快,約需4小時,最大時限為8小時,超過8小時稱為活躍期延長,可疑有難產因素存在;钴S期又劃分3期,最初是加速期,是指從宮口擴張3~4cm,約需1.5小時;接著是最大加速期,是指從宮口擴張4~9cm,約需2小時;最后是減速期,是指從宮口擴張9~10cm,約需30分鐘,然后進入第二產程。
 
(10~11題共用備選答案) (2004)
A潛伏期延長
B.活躍期延長
C.活躍期停滯
D第二產程停滯
E.第二產程延長
【助理2004-2-128】—1028歲初產婦,妊娠40周,于晨4時臨產,13時宮口開大4 cm,21時30分宮口開大7 cm,此時應診斷為  
答案:B
【助理2004-2-129】—1129歲初產婦,妊娠39周,于晨4時臨產,10時自然破膜,20時20分查宮口開大2 cm,此時應診斷為 
答案:A
 
 
(16~17題共用備選答案)
A.潛伏期延長
B.活躍期延長
C.活躍期停滯
D.第二產程停滯
E.第二產程延長
【助理2006-2-128】—16.28歲初產婦,妊娠40周,于晨4時臨產,2l時宮口開大2cm,應診斷為(2006)
答案:A
【助理2006-2-129】—17.29歲初產婦,妊娠39周,于晨4時臨產,lO時宮口開大3cm,20時查宮口開大7cm,應診斷為
答案:B
 
 
(8~9題共用備選答案)(2004)
A潛伏期延長
B活躍期延長
C活躍期停滯
D第二產程停滯
E第二產程延長
【執業2004-4-116】828歲初產婦,妊娠40周,于晨4時臨產,13時宮口開大4cm,21時30分宮口開大7 cm,此時應診斷為
答案:B(2004)
【執業2004-4-117】929歲初產婦,妊娠39周,于晨4時臨產,10時自然破膜,20時20分查宮口開大2 cm,此時應診斷為
答案: A(2004)
 
 
【執業2004-4-041】24初產婦第一產程活躍期延長是指活躍期超過(2004)
A4小時               
B6小時                 
C8小時
D10小時              
E12小時
答案:C(2004)        參考答案見《婦產科學》第6版,195頁
 
【執業2006-4-047】.初產婦第一產程潛伏期延長是指潛伏期超過
A.8小時
B.10小時
C.12小時
D.14小時
E.16小時
答案:E        參考答案見《婦產科學》第6版,195頁。
 
胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘時,以“0”表達;在坐骨棘平面上1cm時,以“一1”表達;在坐骨棘平面下1cm時,以“+1”表達,余依此類推。
 
    4.破膜  胎膜多在宮口近開全時自然破裂,前羊水流出。若先露為胎頭,羊水呈黃綠色混有胎糞,應立即行陰道檢查,注意有無臍帶脫垂,并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盆時需臥床,以防臍帶脫垂。若破膜超過l2小時尚未分娩者,酌情給予抗菌藥物預防感染。
    5.血壓  于第一產程期間,宮縮時血壓常升高5~10mmHg(0.67~1.38kPa),間歇期恢復原狀。應每隔4~6小時測量一次。
    6.飲食  鼓勵產婦少量多次進食,以保證精力和體力充沛。
    7.活動與休息  臨產后,可在病房內適當活動。若初產婦宮口近開全,或經產婦宮口已擴張4cm時。應臥床并行左側臥位。
8.排尿與排便  臨產后,應鼓勵產婦每2~4小時排尿一次,若初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時,應行溫肥皂水灌腸,加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩以及患嚴重心臟病等,均不宜灌腸。 
 
【執業2002-4-061】8臨產后,肥皂水灌腸可用于(2002)
A胎膜早破
B胎頭未銜接
C胎位異常
D初產婦宮口開大3 cm
E嚴重心臟病
答案:D(2002)      答案參見第六版《婦產科學》本科教材第75頁。
 
    9.肛門檢查  臨產后,應適時在宮縮時行肛門檢查(簡稱肛查)。臨產初期隔4小時查一次,經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄,宮口擴張程度(其直徑以cm或橫指計算,一橫指相當于2cm),是否已破膜,骨盆腔大小,確定胎位以及胎頭下降程度。
    10.陰道檢查  應在嚴密消毒后進行。陰道檢查能直接摸清胎頭,并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度,以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經試產4~6小時產程進展緩慢者。
    11.其他  外陰部應剃除陰毛,并用肥皂水和溫開水清洗;初產婦及有難產史的經產婦,應再次行骨盆外測量。   
 
【執業2003-1-439】1124歲初產婦,規律宮縮10小時,連續觀察2小時,宮口由6 cm開大至7 cm,胎頭+1,胎心140次/分。本例恰當的處置應是(2003)
A嚴密觀察產程進展
B肌注哌替啶(杜冷丁)
C靜脈滴注縮宮素
D立即行人工破膜
E立即行剖宮產術
答案:D(2003)
 
【執業2005-4-090】13.24歲初產婦,妊娠38周,規律宮縮7小時。血壓110/70 mmHg,骨盆不小,預測胎兒體重為2 800 g,枕左前位,胎心良。肛查宮口開大4cm,S=0。本例正確處置應是
A.不需干涉產程進展
B.人工破膜
C.靜脈緩注25%硫酸鎂16 ml
D.靜脈滴注縮宮素
E.靜脈推注地西泮10 mg
答案:A
 
【助理2002-2-121】—625歲初產婦,妊娠39周,規律宮縮7小時,血壓110/70 mmHg,骨盆外測量未見異常,預測胎兒體重為2 650 g,枕左前位,胎心140次/分,肛查宮口開大3 cm,S=0。本例正確的處置應是(2002)
A.不予干涉,觀察產程進展
B.靜脈滴注縮宮素    
C.靜脈推注地西泮(安定)
D.靜脈滴注10%葡萄糖液內加維生素C                  
E.人工破膜
答案:A
 
【執業2006-4-091】.26歲初產婦,妊娠39周,規律宮縮8小時。血壓l10/70mmHg,骨盆不小,預測胎兒體重為2700g,枕左前位,胎心率正常。肛查宮口開大3cm,S=0。正確處置應是
  A.不需干涉產程進展   
  B.靜脈推注地西泮10mg   
C.靜脈緩注25%硫酸鎂16ml
  D.靜脈滴注縮宮素
  E.行人工破膜
答案: A
                                                                       
【執業2006-4-132】25歲初產婦,妊娠40周,規律宮縮4小時,枕左前位,估計胎兒體重3000g,胎心140次/分。陰道檢查:宮口開大3cm,未破膜,S+l,骨盆外測量未見異常。此時恰當處理應是
  A.哌替啶肌內注射   
  B.人工破膜
  C.等待自然分娩
D.靜脈滴注縮宮素
  E.行剖宮產術
答案: C        參考答案見《婦產科學》第6版,194頁。
 
【執業2006-4-133】.若此后宮縮逐漸減弱,產程達16小時,胎膜已破,宮口開大7cm,此時恰當處理應是
A.靜注地西洋
B.肌內注射縮宮素
C.靜脈滴注縮宮素
D.靜脈注射麥角新堿
E.立即行剖宮產術
答案:C
 
 
五、第二產程的臨床經過及處理
    (一)臨床表現  宮口開全后,若仍未破膜,常影響胎頭下降,應行人工破膜。破膜后,宮縮暫停,隨后較前增強,每次持續1分鐘或以上,間歇期僅1~2分鐘。于宮縮時胎頭露出于陰道口,露出部分不斷增大,在宮縮間歇期,胎頭又縮回陰道內,稱為胎頭撥露,直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口,宮縮間歇時胎頭也不再縮回,稱為胎頭著冠,直至娩出胎頭。接著出現胎頭復位及外旋轉后,前肩和后肩相繼娩出,胎體很快娩出,后羊水隨之涌出。

 
【助理2005-2-061】—3臨產后進入第二產程的主要標志是(2005)
A外陰膨隆
B胎頭撥露
C胎頭著冠
D肛門括約肌松弛
E宮口開大10 cm
答案:E
  
(二)觀察產程進展及處理
    1.密切監測胎心  應勤聽胎心,通常應每5~10分鐘聽一次,必要時用胎兒監護儀觀察胎心率及其基線變異。
    2.指導產婦屏氣  宮口開全后,指導產婦正確運用腹壓。
    3.接產準備  初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時,作好接產準備工作。   
    4.接產   
    (1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過速等,均容易造成會陰撕裂,接產者在接產前應作出正確判斷。
    (2)接產要領:協助胎頭俯屈,讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口,是預防會陰撕裂的關鍵,還必須正確娩出胎肩,胎肩娩出時也要注意保護好會陰。
(3)接產步驟:接產者站在產婦右側。當胎頭撥露使陰chun后聯合緊張時,應開始保護會陰。每當宮縮時應向上內方托壓,同時左手應輕輕下壓胎頭枕部,協助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時,左手應按分娩機制協助胎頭仰伸。胎頭娩出后,接出口鼻內的粘液和羊水,然后協助胎頭復位及外旋轉,使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。雙肩娩出后,雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出,并記錄胎兒娩出時間。胎兒娩出后1—2分鐘內斷扎臍帶,計測出血量。當胎頭娩出有臍帶繞頸時,待松解臍帶后再協助胎肩娩出。

【助理1999-1-063.】—4初產婦開始保護會陰的時機是(1999)
A.宮口開全后陰道口見胎頭時
B.胎頭撥露使陰chun后聯合緊張時
C.胎頭著冠時
D.胎頭開始仰伸時
E.胎肩娩出前后
答案:B
 
 
【執業2002-4-059】2初產婦枕先露時,開始保護會陰的時間是(2002)
A宮口開全時
B胎頭可見到時
C胎頭著冠時
D胎頭復位時
E胎頭撥露使陰chun后聯合緊張時
答案:E(2002)      答案參見第六版《婦產科學》本科教材第76頁。
 
【執業2003-1-259】宮口開全后,開始保護會陰的時機應是(2003)
A經陰道外口看到胎發時
B胎頭開始撥露時
C胎頭撥露10分鐘時
D胎頭撥露陰chun后聯合緊張時
E胎頭開始著冠時
答案:B
 
    (4)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大,估計分娩時會陰撕裂不可避免者,或母兒有病理情況急需結束分娩者,應行會陰切開術。
    (5)會陰切開術:包括會陰后.斜切開術及會陰正中切開術。
 
 
   (8~10題共用題干)
28歲初產婦,妊娠39周,規律宮縮2小時,枕右前位,胎心良好。骨盆外測量正常,B超測胎頭雙頂徑93 cm,羊水平段38 cm。(2003)
【助理2003-1-318】—8此時最恰當的處置應是
A.行剖宮產術                 
B.靜脈滴注縮宮素    
C.緩慢靜注能量合劑
D.肌內注射維生素K1    
E.嚴密觀察產程進展
答案:E
【助理2003-1-319】—9若產婦宮縮正常,胎頭降至+3,宮口開大4 cm,此時最恰當的處理應是
A.人工破膜                  
B.靜脈滴注縮宮素    
C.讓產婦于宮縮時加腹壓
D.行溫肥皂水灌腸    
E.行剖宮產術
答案:A
【助理2003-1-320】—10若宮口開全,宮縮減弱,肛查發現盆腔后部空虛,S=+4,陰道檢查胎頭前囟在骨盆左前方,此時的處理方法應是
A行剖宮產術    
B.會陰側切,轉正胎頭,產鉗助娩
C.靜脈滴注縮宮素加速產程進展,經陰道自娩
D吸氧同時,靜注地西泮(安定)
E.靜注葡萄糖液內加維生素C,同時肌注哌替啶(杜冷丁) 
答案:B
 
 
(635~637題共用題干)
28歲初產婦,妊娠39周,規律宮縮2小時,枕右前位,胎心良好,骨盆外測量正常,B超測胎頭雙頂徑93cm,羊水平段38cm。
【執業2003-1-635】635此時最恰當的處理應是(2003)
A行剖宮產術
B靜脈滴注縮宮素
C緩慢靜注能量合劑
D肌內注射維生素K1
E嚴密觀察產程進展
答案:E
【執業2003-1-636】636 若產婦宮縮正常,胎頭降至+3,宮口開大4cm,此時最恰當的處理應是(2003)
A人工破膜
B靜脈滴注縮宮素
C讓產婦于宮縮時加腹壓
D行溫肥皂水灌腸
E行剖宮產術
答案:A
【執業2003-1-637】637 若宮口開全,宮縮減弱,肛查發現盆腔后部空虛,S=+4,陰道檢查胎頭前囟在骨盆左前方,此時的處理方法應是(2003) 
A 行剖宮產術
B會陰側切,轉正胎頭,產鉗助娩
C靜脈滴注縮宮索加速產程進展,經陰道自娩
D吸氧同時,靜注地西泮(安定)
E靜注葡萄糖液內加維生素C,同時肌注哌替啶(杜冷丁) 
答案:B
 
 
六、第三產程的臨床經過及處理     
    (一)臨床表現  由于子宮腔容積突然明顯縮小,胎盤不能相應縮小而與子宮壁發生錯位而剝離。胎盤剝離征象有:①子宮體變硬呈球形,胎盤剝離后降至子宮下段,下段被擴張,子宮體呈狹長形被推向上,子宮底升高達臍上;②剝離的胎盤降至子宮下段,陰道口外露的一段臍帶自行延長;③陰道少量流血;④用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時,子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
    胎盤剝離及排出方式有兩種:①胎兒面娩出式:胎盤胎兒面先排出;②母體面娩出式:胎盤母體面先排出。
    (二)處理   
    1.新生兒處理
    (1)清理呼吸道:用新生兒吸痰管或導尿管輕輕吸除新生兒咽部及鼻腔的粘液和羊水,以免發生吸入性肺炎。新生兒大聲啼哭,表示呼吸道已通暢。
 
【執業2001-4-023】  6新生兒娩出后首先應(2001)
A斷臍
B擦洗新生兒面部
C清理呼吸道
D刺激新生兒足部
E抓緊娩出胎盤及胎膜
答案:C(2001)        答案參見第六版《婦產科學》本科教材第77頁。
                                                                
 
(2)阿普加評分及其意義:以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據,每項為0~2分。滿分為l0分,屬正常新生兒。7分以上只需進行一般處理;4~7分缺氧較嚴重,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復;4分以下缺氧嚴重,需緊急搶救,行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。應在出生后5分鐘時再次評分(表ll一6—1)。
 
                             表11一61新生兒阿普加(Apgar)評分法                             

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